Al estudiar un caso en el cual una mujer sufría de flacidez cutánea debido a la obesidad mórbida, los magistrados del Alto Tribunal determinaron que las cirugías pueden ser solicitadas a las EPS siempre y cuando se cuente con una orden médica que lo respalde.
El fallo argumenta que la jurisprudencia constitucional ha enfatizado que estas entidades no pueden negar la prestación de estos servicios argumentando que están excluidos del Plan de Beneficios de Salud, a menos que demuestren, a través de conceptos médicos en el estudio de cada caso específico, que los procedimientos solicitados son con fines exclusivamente estéticos y no funcionales, reconstructivos o relacionados con el bienestar emocional, psíquico y social.
Después de recibir un diagnóstico de un profesional de la salud no adscrito a la EPS a la cual pertenecía la demandante, quien aseguraba que necesitaba someterse a una reducción mamaria, la demandante solicitó a la Secretaría de Salud del Cesar y a la Nueva EPS autorizar los procedimientos. Sin embargo, estas entidades se negaron argumentando que las cirugías solicitadas eran de carácter estético y no estaban incluidas en el Plan de Beneficios de Salud (PBS).
Ante la negativa, la demandante insistió en que los procedimientos quirúrgicos solicitados eran necesarios para abordar sus problemas de salud, incluyendo la cura de las irritaciones causadas por el exceso de piel. Además, expresó que como consecuencia de estos problemas ha enfrentado crisis depresivas, sumado a que no cuenta con los recursos para solventar estas necesidades.
Bajo la ponencia del magistrado Juan Carlos Cortés González, la Sala Segunda de Revisión determinó que la Nueva EPS no realizó un diagnóstico médico exhaustivo y fundamentado, además de no contar con argumentos médicos suficientes para concluir que los servicios solicitados tenían un propósito estrictamente estético.
La Sala de la Corte argumentó que no se encontraron elementos suficientes para ordenar directamente los procedimientos quirúrgicos solicitados en la acción de tutela, debido a la falta de un concepto médico en el expediente que precisara si los servicios médicos solicitados por la paciente eran de carácter reconstructivo o funcional.
En su decisión, la Corte amparó el derecho fundamental a la salud de la demandante, ordenando a Salud Total EPS llevar a cabo un examen médico integral que determine la pertinencia de los procedimientos quirúrgicos solicitados, basándose en su estado clínico. Esto se debe a que Salud Total EPS es la entidad a la cual la demandante está afiliada actualmente. La Corte consideró especialmente importante evaluar si los servicios solicitados tienen un propósito funcional o reconstructivo, así como su relevancia en el presente.